お客様情報

会員登録している方※会員情報の入力が省略されます。

お客様名*	例）米沢　太郎
フリガナ*	例）ヨネザワ　タロウ
住所*	例）米沢市万世町片子５３８８－１
電話番号*(半角)	例）0238-23-4130 ※携帯電話でも可
携帯番号	例）090-1234-5678
メールアドレス*	例）info@maruei-ss.jp
会員登録	登録する 登録しない

注文内容

油種	灯油 軽油 A重油 LSA
支払い方法	現金 売掛 ※現金か売掛をお選びください。 ※売掛の場合、仮注文になります。後程、マルエー石油より連絡を差し上げます。
数量・金額指定	数量指定 金額指定 ※数量指定か金額指定をお選びください
数量	満タン 数量 ※満タンか数量をお選び頂き、数量の場合は数量（ℓ）をご入力ください 数量 ℓ
金額	円 ※半角数字のみ
コメント ※配達希望日時等 ご記入ください	例）○月○日１０時配達希望

※午後からの注文は翌日配送になります。
　お急ぎの方は、0238-23-4130までお電話ください。